Desafio de caso — Um homem de 55 anos com fadiga, perda de peso e nódulos pulmonares — NEJM

Apresentação do Caso

Dr. Jarone Lee: Um homem de 55 anos foi admitido neste hospital 7 meses após o transplante renal devido à fadiga, perda de peso e novos nódulos pulmonares.

O paciente estava em seu estado de saúde habitual até 1 semana antes desta admissão, quando desenvolveu fadiga severa e fraqueza generalizada. Ele havia perdido 4,5 kg no último mês após fazer escolhas alimentares mais saudáveis; no entanto, ele também notou desconforto abdominal e diminuição do apetite.

Durante a semana seguinte, o paciente conseguiu comer e beber muito pouco e perdeu mais 4,5 kg. O cansaço e a fraqueza pioraram e ele ficou quase todo na cama. Ele teve vários episódios de tontura, instabilidade da marcha e quedas enquanto caminhava para o banheiro. Houve nova odinofagia, disfagia e náuseas.

No dia da admissão, o paciente foi avaliado no ambulatório de nefrologia de transplantes deste hospital antes de uma infusão programada de belatacept. A temperatura era de 37,3°C, a pressão arterial de 70/50 mm Hg, a frequência cardíaca de 98 batimentos por minuto, a frequência respiratória de 35 respirações por minuto e a saturação de oxigênio de 96% enquanto respirava ar ambiente. Ele parecia caquético e letárgico. Ele foi transportado de ambulância da clínica para o departamento de emergência deste hospital.

No pronto-socorro, o paciente relatou mal-estar e sensação de falta de energia e força. A tontura e a instabilidade da marcha persistiram. Uma revisão dos sistemas foi notável por falta de ar, urina escura e anorexia contínua, náusea, odinofagia, disfagia e desconforto abdominal. Ele não relatou calafrios, sudorese noturna, tosse, dor no peito, vômitos, hematoquezia, melena ou disúria.

O paciente tinha história de sarcoidose. Nove anos antes dessa internação, a nefrocalcinose causou doença renal terminal. Iniciou-se hemodiálise, tratamento continuado até a realização de transplante renal com doador falecido, 7 meses antes dessa internação. O teste sorológico de rotina realizado antes do transplante foi positivo para o vírus Epstein-Barr (EBV) IgG e citomegalovírus (CMV) IgG. Um ensaio de liberação de interferon-γ para Mycobacterium tuberculosis foi negativo. O teste sorológico no doador também foi positivo para EBV IgG, mas foi negativo para CMV IgG. Iniciou terapia imunossupressora de indução com globulina antitimócito; a terapia de manutenção incluiu prednisona, micofenolato de mofetil e tacrolimus.

Seis meses antes da admissão atual, o exame patológico de uma amostra de biópsia do rim transplantado revelou doença vascular de origem do doador e lesão tubular aguda, mas nenhuma evidência de rejeição mediada por células T ou mediada por anticorpos. Suspendeu-se o tratamento com tacrolimus e iniciou-se belatacept; a terapia com prednisona e micofenolato de mofetil foi continuada.

Um mês antes da admissão atual, o exame patológico de outro espécime de biópsia do rim transplantado revelou infiltrados focais vagamente granulomatosos e associados a túbulos rompidos e proteína intersticial de Tamm-Horsfall (também conhecida como uromodulina). Não houve evidência de rejeição do aloenxerto.


Tabela 1. Dados laboratoriais. tabela 1 Figura 1. Exames de imagem do tórax obtidos na admissão. figura 1 Figura 1. Exames de imagem do tórax obtidos na admissão. Uma radiografia frontal (Painel A) mostra múltiplos nódulos pulmonares minúsculos (setas) espalhados difusamente por ambos os pulmões em um padrão miliar. Imagens coronais (Painel B) e axiais (Painel C) de uma TC em janelas pulmonares mostram numerosos pequenos nódulos bilaterais (setas amarelas) que são novos em relação às imagens obtidas 6 meses antes. A distribuição dos nódulos é aleatória, característica sugestiva de origem hematogênica. Há um pequeno derrame pleural direito (Painel C, seta azul). Uma imagem coronal de TC obtida com janelas de tecidos moles (Painel D) mostra linfonodos hilares e subcarinais bilaterais aumentados que estão parcialmente calcificados (setas). Esses achados são consistentes com a história conhecida de sarcoidose crônica. Figura 2. TC de Abdômen e Baço. Figura 2 Figura 2. TC de Abdômen e Baço. São mostradas imagens coronais do abdome obtidas com janelas de tecidos moles de TC realizadas sem a administração de material de contraste intravenoso 6 meses antes da admissão (ou seja, linha de base) (Painel A) e na admissão (Painel B). Houve desenvolvimento de esplenomegalia, com baço medindo 16 cm na admissão. Também está presente um pequeno volume de nova ascite peri-hepática (seta).

Duas semanas antes da admissão atual, os exames laboratoriais revelaram um nível de creatinina no sangue de 2,31 mg por decilitro (204,2 μmol por litro; faixa de referência, 0,60 a 1,50 mg por decilitro [53.0 to 132.6 μmol per liter]); testes laboratoriais de rotina revelaram níveis de creatinina semelhantes durante os 6 meses anteriores. Outros resultados de testes de laboratório são mostrados em tabela 1.

O paciente também tinha história de hipertensão, hiperlipidemia e gota. Os medicamentos atuais incluíam aspirina, atorvastatina, labetalol, nifedipina, sulfametoxazol-trimetoprima, valganciclovir, prednisona, micofenolato de mofetil e belatacept. Não havia alergias medicamentosas conhecidas. O paciente residia com a mãe em área urbana da Nova Inglaterra e nunca havia viajado para fora da região. Ele trabalhava como administrador e nunca havia sido um sem-teto ou encarcerado. Ele não tinha parceiros sexuais e não fumava tabaco, usava drogas ilícitas ou bebia álcool.

No dia da avaliação no pronto-socorro, a temperatura era de 36,7°C, a pressão arterial de 80/50 mm Hg, a frequência cardíaca de 100 batimentos por minuto, a frequência respiratória de 24 respirações por minuto e a saturação de oxigênio de 92% enquanto o paciente estava respirando ar ambiente. O índice de massa corporal (o peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros) era de 20,5. O paciente estava letárgico e falava em frases de três ou quatro palavras. As membranas mucosas estavam secas e a garganta não pôde ser avaliada por causa da náusea. Não havia linfadenopatia cervical. A ausculta pulmonar revelou crepitações inspiratórias difusas. O exame neurológico era limitado, mas notava força motora de 4/5 nos braços e pernas.

O nível de creatinina no sangue era de 5,05 mg por decilitro (446,4 μmol por litro), o nível de cálcio era de 13,1 mg por decilitro (3,3 mmol por litro; intervalo de referência, 8,5 a 10,5 mg por decilitro [2.1 to 2.6 mmol per liter]), o nível de ácido láctico 4,4 mmol por litro (39,6 mg por decilitro; intervalo de referência, 0,5 a 2,0 mmol por litro [4.5 to 18.0 mg per deciliter]), e o nível de hemoglobina 6,6 g por decilitro (intervalo de referência, 13,5 a 17,5). Culturas de sangue foram obtidas. Outros resultados de testes de laboratório são mostrados em tabela 1.

Dr. Mark C. Murphy: A tomografia computadorizada (TC) de tórax, abdome e pelve foi realizada sem a administração de contraste intravenoso. TC de tórax (figura 1) revelou inúmeros nódulos pulmonares miliares bilaterais novos em relação a uma tomografia computadorizada realizada 6 meses antes. Os nódulos apresentavam distribuição aleatória sugestiva de origem hematogênica. Traços de derrames pleurais bilaterais estavam presentes, assim como mediastino calcificado e linfadenopatia hilar bilateral; a linfadenopatia parecia inalterada em relação às imagens anteriores. TC do baço (Figura 2) revelou nova esplenomegalia. Havia nova dilatação discreta do sistema coletor renal do rim transplantado no quadrante inferior direito do abdome.

Dr Lee: Enquanto o paciente estava sendo avaliado no departamento de emergência, a temperatura aumentou para 39,6°C. Fluidos intravenosos e infusão intravenosa de fenilefrina foram administrados. Foi iniciado tratamento empírico com vancomicina, cefepima, metronidazol, levofloxacino, doxiciclina e micafungina; trimetoprima-sulfametoxazol e valganciclovir foram continuados. O tratamento com prednisona e micofenolato de mofetil foi interrompido e a terapia com hidrocortisona foi iniciada. O paciente foi internado na unidade de terapia intensiva.

Dentro de 24 horas após a admissão, a saturação de oxigênio caiu para 84% enquanto o paciente respirava ar ambiente; oxigênio suplementar foi administrado através de uma cânula nasal a uma taxa de 2 litros por minuto, e a saturação de oxigênio aumentou para 94%. A infusão intravenosa contínua de fenilefrina foi continuada e norepinefrina foi adicionada para manter a pressão arterial média acima de 65 mmHg. Duas unidades de concentrado de hemácias foram transfundidas. O nível de creatinina diminuiu para 3,82 mg por decilitro (337,7 μmol por litro), o nível de ácido lático para 1,6 mmol por litro (14,4 mg por decilitro) e o nível de cálcio para 8,9 mg por decilitro (2,2 mmol por litro). O tratamento com levofloxacina e micafungina foi interrompido; iniciado isavuconazol.

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